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Dados Pessoais

Cota��o N�

Informa��es Cadastrais (*) Dados obrigat�rios para cadastro da cota��o.
DDD * Telefone Residencial * DDD * Telefone Celular * Email *
Nome do Segurado * CPF * Sexo
Nascimento* Estado Civil RG Expedicao Primeira Habilita��o *
N�mero CNH Cep * Cep Pernoite O n�mero da cota��o ser� preenchido automaticamente ap�s o preenchimento das informa��es acima.

Informa��es Adicionais

Tem filhos de at� 17 anos? Sim N�o

Moram com voc� dependentes entre 17 e 25 anos?

Sim (Mas n�o utilizam o ve�culo) - Informe a data de nascimento
Sim (Utiliza at� 1 vez por semana) - Informe a data de nascimento

N�o Existem

H� condutores com idade entre 18 e 25 anos? Sim N�o

Idade

Sexo

Masculino

Feminino

Parentesco

Filho(a)

Outro(a)

Residente

Condutor(a)

Este condutor possui ve�culo em seu nome?

	Idade	Sexo	Filho	Condutor	Residente	Possui Ve�culo	Sequencia

Incluir no seguro garantia para condutor eventual at� 25 anos?

Sim N�o

O Segurado � o principal condutor do ve�culo? Sim N�o

Parentesco

Nome

CPF

Sexo

Nascimento

Estado Civil

Data da 1� habilita��o

N�mero CNH

O segurado � o propriet�rio legal do veiculo? Sim N�o

CNPJ *

CPF *

Sexo

Data de Nascimento

Estado Civil

Parentesco

Resultado

Cota��o N�

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breve um corretor entrar� em contato.

* Os c�lculos apresentados abaixo podem sofrer varia��es a qualquer momento, por ser uma cota��o on-line

DC: Danos Corporais	DM: Danos Materiais	DMO: Danos Morais	APP: Acidentes Pessoais Passageiro

Companhias	Coberturas	Cl�usulas				Franquia	Pre�o	Situa��o

Cl�usulas
Ve�culo Blindado? Sim N�o Valor da Blindagem
Carro Reserva: Assist�ncia 24 Horas Despesas Hospitalares
Despesas Extras? Sim N�o Cobertura para Vidros? Sim N�o Cobertura para Retrovisores? Sim N�o

Ponto de Venda

Produtor

Digite o nome do Ve�culo (M�nimo 3 caracteres), pressione TAB ou clique na caixa de sele��o abaixo e escolha um ve�culo da lista *

Informa��es Adicionais
Possui Kit-G�s? Sim N�o Valor Kit-G�s? Possui Cambio Autom�tico? Sim N�o Alienado ou Financiado? Sim N�o

Uso do Ve�culo:
Qual a quilometragem m�dia que o seu ve�culo percorre no m�s?
Possui garagem/estacionamento na resid�ncia?

Coberturas
Danos Corporais Danos Materiais Danos Morais
App Invalidez App Morte Franquia desejada?

Dados do Propriet�rio
Nome Tipo de Pessoa